Виды хирургических швов и техника их наложения. Косметический (внутрикожный) шов животным Методика наложения кожного шва

Перечень медицинских изделий и оборудования:

Одноразовые медицинские перчатки – 6 пар.

Маска лицевая – 6

Бахилы – 6 пар

Столик хирургический – 1

5. Стерильные шарики и салфетки – 10+10

6. Медицинский спирт (75%) – 50 мл

7. Хирургический пинцет – 2

8. Иглодержатель – 1

9. Корнцанг – 1

10. Иглы режущие с малой кривизной – 6

11. Шелк хирургический №1 в ампулах 0.25см. – 2

12. Лоток стерильный – 1

13. Липкий пластырь – 1

Описание алгоритма выполнения или сценариев разбираемых клинических случаев:

Помыть руки

Высушить руки полотенцем

Надеть маску

Одеть перчатки

Обработать руки антисептиком

Собрать инструменты. Заправить нить в иглу. Придать рабочее положение инструменту

Обработать операционное поле

Взять края раны пинцетом, произвести вкол и выкол через край раны (на расстоянии 1-2 см., один от другого)

9. Взять концы шовного материала (захват нити между 3-4-5- пальцами в кулак и обязательно в натяжении на 2-ом пальце)

10. Приступить к одному из способов формирования петель

11. Произвести правильное затягивание петель. Сопоставление краев раны пинцетами

12. Срезать концы нити

13. Обработать рану, наложить асептическую повязку

14. Фиксация повязки липким пластырем

16. Снятие кожных швов

Кожные узловые швы предназначены для удержания краев раны. После заживления раны их снимают. Число дней, в течение которых узловые швы остаются на коже, зависит от характера и локализации раны. Снимать узловые швы надо через 5 – 7 дней после их наложения. Если послеоперационная рана больших размеров, то снимать узловые швы следует сначала через один, а на следующий день снять остальные.

Решение о снятии узловых швов принимает врач. При снятии узловых швов следует соблюдать правила асептики.

Показания:

1) заживление послеоперационной раны.

Противопоказания: нет.

Материальное обеспечение:

1) стерильный лоток;

2) стерильные салфетки;

3) тупферы;

4) стерильные анатомические пинцеты;

5) стерильные ножницы или стерильные шовные кусачки;

6) антисептикидля обработки кожных покровов и рук медперсонала;

7) резиновые перчатки;

9) фартук;

10) лейкопластырь;

12) лоток для отработанных материалов;

14) вспомогательный лоток;

15) емкости с дезинфектантом.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Накануне информировать больного о необходимости выполнения манипуляции. Объяснить суть вмешательства, чтобы максимально уменьшить волнение.

2. Перед началом манипуляции провести контроль стерильности используемых материалов и инструментов.

3. Одеть фартук, маску, перчатки.

4. Обработать поверхности дезинфектантом.

5. Вымыть руки, сменить перчатки.

6. В стерильный лоток выложить стерильные салфетки, тупферы, пинцеты, ножницы или шовные кусачки.

7. На вспомогательный лоток выложить антисептик, клеол, бинт, ножницы, лейкопластырь.

8. Поставить лоток для отработанных материалов.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. Снять повязку пинцетом и сбросить.

2. Проверить рану и оценить возможность снятия узловых швов.

3. Сосчитайте количество швов, которые нужно снять.

4. Обработать послеоперационную рану промокательными движениями раствором антисептика дважды (широко, узко) меняя салфетки или тупферы.

5. Захватить анатомическим пинцетом узел шва и слегка приподнять его.

6. Обрезать ножницами или шовными кусачками нить под узелком, как можно ближе к коже, на границе белого участка нити.

7. Осторожно, без чрезмерного усилия, потянуть за шов пинцетом и удалить нить из тканей. Лежащая на поверхности часть нити при вытягивании не должна попасть под кожу, чтобы не вызвать инфицирования раны.

8. Удаленную нить положить на марлевую салфетку.

9. Проверить целостность раны, при ее зиянии спросить совета у врача: возможно надо будет снять не все швы.

11. Обработать рану антисептиком.

12. Наложить на рану стерильную салфетку.

13. Закрепить салфетку одним из способов: (клеол, лейкопластырь, мягкая бинтовая повязка).

Поздравляем нашего коллегу, хирурга доктора Игоря Александровича Фуфаева. Его статья “Непрерывный горизонтальный внутрикожный адаптационный шов” опубликована на сайте ФорумЗдравЭкспо.

Предложенный доктором Фуфаевым уникальный метод иссечения кожи и последующее ушивание раны неоднократно подтверждены отличными результатами. С методом и его результатами можно ознакомиться в приведенной ниже статье.

В основе хирургических операций лежит принцип рассечение или иссечение кожи и последующее ушивание кожной раны или дефекта кожным швом. Хирургический шов – это соединение тканей и краев раны с помощью шовного материала. Наружные швы, к которым относится кожный шов, бывают: непрерывными и узловыми. Непрерывным называется шов, накладываемый одной нитью на всю длину раны – это непрерывный горизонтальный матрацный шов, непрерывный однорядный интрадермальный шов Холстеда, непрерывный петлевой шов Мультановского, непрерывный обвивной шов и др. .

Недостатками непрерывного шва является:

• склонность к гофрированию кожи;

• при повреждении нити на любом участке полностью нарушается скрепляющее свойство шва на всем протяжении раны;

• возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва;

• пролежни от узлов в углах раны .

Поиск новых способов наложения кожного шва объясняется не только не уменьшающимся числом различных осложнений со стороны послеоперационных ран, но и неудовлетворенностью хирургов в достижении косметического эффекта от применения традиционных кожных швов .

К недостаткам традиционно применяемых швов можно отнести также тот факт, что при сшивании краев иссеченной раны известными способами, длина шва получается больше длины дефекта в среднем на 25% (рис.1).

К недостаткам следует отнести и то, что при сшивании краев непрерывным горизонтальным внутрикожным швом Холстеда, используемым в пластической хирургии, на подвижных участках кожи, где силовые нагрузки на рубец наиболее велики, расхождение краев возникает довольно часто, в силу слабой прочности шва, не выдерживающего натяжения тканей. Этот шов так же мало эффективен при наложении на рану после иссечения поверхностного кожного новообразования. Следует отметить, что пластические хирурги приоритетным считают шов, наложенный в соответствии с ходом силовых линий, что не всегда совпадает с формой новообразования (неровные края невусов, эпителиом, наличие дочерних сателлитов в зоне резекции).

Вашему вниманию предлагается шов, который может быть использован при иссечении поверхностного новообразования кожи (не более 3.0 см. в диаметре) когда получается дефект кожи от 0.5 до 3,5 см. в диаметре (рис. 2, 3).

Рис. 2. До операции	Рис. 3. После операции

Предпринята попытка применить шов, который позволит, не поступаясь принципами радикализма и аббластики иссечь поверхностное новообразование кожи, выполнив расширенную биопсию и закрыть дефект с максимально косметичным эффектом независимо от расположения силовых линий (рис. 4, 5, 6).

Рис. 4. До операции	Рис. 5. Рана после иссечения

Рис. 6. После операции

Шов накладывается путем пропускания лигатуры горизонтально, строго внутрикожно по всему периметру по типу «кисета» только с одним вколом и одним выколом на каждой из двух полуосей раны, узел оказывается между краями кожной раны и не выступает над поверхностью, в силу чего вероятность пролежня резко уменьшается.

Снятие шва производится через 10-12 дней после наложения (рис. 7, 8, 9).

Рис. 9. Через год после операции

За пятнадцать лет (1999–2013 гг.) нами выполнено более трех тысяч расширенных биопсий с закрытием дефекта кожи непрерывным горизонтальным внутрикожным адаптационнопогружным швом, во всех случаях кожный рубец был не больше, а более чем в половине случаев меньше чем удаленное новообразование. Непрерывным горизонтальным внутрикожным адаптационнопогружным швом достаточно эффективно закрываются дефекты кожи после купирования очагов острых гнойных деструкций кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, атероматозный и прочие абсцессы), (рис. 10, 11, 12).

Рис. 10. До операции	Рис. 11. До операции

Рис. 12. Через год после операции

Таким образом, преимущество предлагаемого способа заключается в том, что шов не требует какого-либо дополнительного технического оснащения, его может наложить любой хирург, имеющий элементарную общехирургическую подготовку. Время, затрачиваемое на наложение шва, не превышает время наложения обычного узлового шва. Шов получается непрерывным, края кожной раны интимно адаптированы друг к другу, узел погружен под кожу. Шов не зависит от направления силовых линий и рубец после такого шва минимально возможный.

Список литературы

1. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Способ наложения кожного шва. Методические рекомендации. – Казань, 1998.
2. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.И. Хирургический шов. – СПб.: Питер, 2001. – 57 с.
3. Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. – СПб.: Cалит-Медкнига, 2000. – 8 с.

Для цитирования: Оболенский В.Н., Горкуш К.Н., Плотников А.А. Модификация внутрикожного шва при пролонгированных разрезах // РМЖ. 2010. №17. С. 1044

Как правило, внешний вид человека напрямую отражается на его социальном благополучии. В связи с этим все чаще современные хирурги задумываются не только об эффективности и необходимости оперативного вмешательства, но и о том, как обеспечить наименьший косметический дефект. Учитывая данную тенденцию, на смену традиционных операций приходят малоинвазивные оперативные вмешательства, при возможности выбираются оперативные доступы в малозаметных местах (физиологические складки кожи, анатомические углубления), получают большое распространение эндоскопические технологии. Тем не менее по-прежнему проводятся гинекологические операции, абдоминопластика, эндокоррекция сколиоза и удаление эндокорректора и другие вмешательства, которые производятся в основном у молодых женщин. При этом приходится прибегать к большим разрезам, следы от которых неизбежно остаются на многие годы, а подчас навсегда.

В таких случаях имеет значение не только аккуратное сопоставление аналогичных тканей, но и заключительный шов кожи. Предпочтение в данном случае отдается внутрикожным швам:
1) Шов Холстеда - непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит интрадермально, в плоскости, параллельной поверхности кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити. При несостоятельности какого-то отдельного участка раны невозможно решить эту проблему локально - распускается весь шов по всей длине.
2) Шов Холстеда-Золтона - двухрядный непрерывный внутренний адаптирующий. Применяется при выраженной подкожно-жировой клетчатке, а также при сильном натяжении сводимых краев раны. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй - внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают по одному краю раны, проводя ее только по середине толщины подкожно-жировой клетчатки в горизонтальной плоскости. Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить так, чтобы точки вкола и выкола располагались симметрично относительно линии разреза. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми. Недостатки те же, что и при шве Холстеда.
Наложение таких швов обеспечивает отличную адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В противном случае велика возможность столкнуться с послеоперационными осложнениями, такими как: серомы и гематомы послеоперационных рубцов, их нагноение, что приводит к распусканию швов и заживлению раны вторичным натяжением, а это значительно усугубляет остаточный дефект кожи. Еще одним недостатком внутрикожных швов является ограничение в подвижности данного участка (что особенно актуально при операциях на позвоночнике, т.к. там сочетается натяжение сводимых краев на большом протяжении с неизбежной подвижностью данной зоны).
3) Шов Макмилена-Донатти - вертикальный П-об-разный узловой адаптирующий. Узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. При этом однородные ткани хорошо сопоставляются, имеется возможность оттока жидкости, а также шов Макмилена-Донатти не ограничивает движение. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего на открытых частях тела он применяется ограниченно.
Мы хотим предложить вариант внутрикожного шва, который сочетает в себе как высокий косметический эффект и отличную адаптацию краев внутрикожных швов, так и прочность, мобильность и санационные возможности шва Донатти. Используется атравматичный рассасывающийся шовный материал (например, Vicril 4/0).
Первый укол производится интрадермально на максимальной глубине, в направлении снизу вверх и спереди назад, с выколом интрадермально максимально поверхностно на этой же стороне сводимых краев; следующий вкол производится симметрично предыдущему на уровне дермы в противоположный край раны сверху вниз, в противоположном направлении (сзади наперед), с выколом интрадермально на максимальной глубине, как можно ближе к месту изначального вкола, в этом месте края нити завязываются в узел. Каждый последующий шов накладывается по такой же технике так, чтобы интрадермальная петля следующего шва находилась над узлом от предыдущего шва. Таким образом, за счет петли, идущей интрадермально, мы получаем точную адаптацию краев раны, а за счет максимального захвата дермы по глубине - добиваемся ее прочности.
Примером применения данной техники может служить наш метод закрытия обширного раневого дефекта после удаления эндокорректора сколиоза. Разрез производится по всей длине спины от шейного до пояснично-крестцового отдела (с иссечением старого послеоперационного рубца). После удаления эндокорректора, необходимой некрэктомии, санационных мероприятий и гемостаза (как правило - аргон-плазменной коагуляцией с помощью аппарата ERBE VIO 300D) через отдельные проколы в 2 см по бокам и дальше верхнего и нижнего углов раны устанавливаются две пары встречных перфорированных дренажей (приточные сверху диаметром 4 мм, на отток снизу диаметром 7 мм), которые укладываются друг на друга на дно раны по обеим сторонам остистых отростков позвонков. Первый ряд узловых швов Vicril 1-2 между краями длинных мышц спины с захватом мягких тканей между остистыми тростками позвонков с шагом 2-2,5 см; второй ряд узловых швов Vicril 2/0 - на фасцию спины с шагом 1,5 см; третий ряд узловых швов Vicril 3/0 - на подкожно-жировую клетчатку в шахматном порядке к предыдущему ряду с шагом 1,5 см до полного сведения краев раны. Четвертый ряд швов Vicril 4/0 накладывается на кожу по описанной выше методике.
В дальнейшем проводится постоянная проточ-но-промывная санация раны в течение 2 суток, затем приточные дренажи удаляются, а оставшиеся находятся на активной аспирации еще в течение суток, после чего также удаляются. Этап снятия швов отсутствует.
К достоинствам метода можно отнести хорошую адаптацию всех тканей, значимый косметический эффект, доступность точечной ревизии различных отделов раны, отсутствие необходимости снятия швов; к недостаткам - длительность наложения поэтажного шва.

Литература
1. Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов, серия абдоминальная хирургия, часть вводная. - «Рапид-Принт». - 1993.
2. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии. - «Терно-Граф». - 2003.
3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Издательство МИА. - 2005.

Для соединения краев кожной раны применяются различные виды швов. По технике наложения они классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные. По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные. В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны). Используется также внеочаговое соединение краев раны. По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы. Различия в способе наложения делят швы на ручные и механические. Существуют также неинвазивные методы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.

Ко всем швам независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Швы должны:

1) точно адаптировать края раны (прецизионность);

2) ликвидировать полости и карманы;

3) минимально травмировать сшиваемые ткани;

4) не допускать натяжения кожи;

5) достигать гемостатического эффекта;

6) достигать косметического эффекта;

7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;

8) быстро накладываться и сниматься;

9) не препятствовать естественному дренированию раны;

10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.

Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторые из этих требований противоречат друг другу. Поэтому выбор того или иного шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. При ушивании ран на открытых частях тела основное внимание уделяется косметическому результату. При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожные лоскуты. При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи. Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применения гемостатического шва, а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.

Виды ручного шва

(рис. 1) - разновидность вертикального шва. Он широко применяется в хирургической практике благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны. Вколы и выколы располагаются на одинаковом расстоянии от края раны, строго перпендикулярно к поверхности кожи. Узел должен находиться у места вкола или выкола. Оптимальное расстояние между швами - 1-2 см. Более часто наложенные швы ведут к нарушению микроциркуляции в краях раны и некрозу кожи в области стежка, а также затрудняют отток раневого содержимого. Редко наложенные швы могут не обеспечить необходимой адаптации краев кожи.

Рис. 2. Компрессионно-декомпрессионный шов по Д.Л. Пиковскому

(рис. 2) состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2-3-е сутки после операции, а остальные - на 6-7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.

(рис. 3) является разновидностью простого узлового шва и может применяться для адаптации инфильтрированных тканей или частичного сближения краев раны.

Рис. 4. Шов Донатти

(рис. 4) - узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Делают глубокий вкол с одной стороны раны, чтобы первый стежок по возможности захватывал дно, а выкол - с другой стороны, симметрично вколу, затем опять вкол с той же стороны, только близко к краю, и выкол с противоположной стороны, также рядом с краем раны. Точки вкола и выкола располагают симметрично, наружные - на 1,5-2 см, а внутренние - на 0,4-0,5 см от краев раны, при этом первый стежок обеспечивает массивный захват подлежащих тканей, ликвидируя остаточную полость, а второй, проведенный поверхностно, адаптирует края раны. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего он на открытых частях тела применяется ограниченно.

Хорошую адаптацию стенок раны может обеспечить шов Аллговера (рис. 5), хотя при рыхлой подкожно-жировой клетчатке не исключено прорезывание нити.

В целях ушивания глубоких ран при дефиците длины шовной иглы могут быть применены швы Спасокукоцкого (рис. 6), М.Б. Замощина (рис. 7), а также многостежковый узловой шов (рис. 8).

Безузловой адаптирующий косметический кожный шов (рис. 9), предложенный О.С. Кочневым и С.Г. Измайловым (1988), позволяет ликвидировать остаточную полость и адаптировать ткани с последующим хорошим косметическим эффектом. Вкол производится на расстоянии 2 см от края раны, лигатура проводится под дном раны, выкол осуществляется под слоем кожи. Затем производится вкол под кожу противоположного края с проведением иглы под дном раны и выколом напротив, симметрично вколу. Сопоставление краев происходит за счет натяжения нитей в стороны с последующей их фиксацией в прорези резиновой трубки. Недостатком метода являются большие затраты времени и контакт кожи с фиксирующими трубками.

Рис. 10. Шов В.Ф.Бабко

Двухрядный узловой съемный шов (рис. 10) предложен В.Ф. Бабко (1986) для ушивания глубоких ран. Сначала накладывается первый ряд швов, закрывающих остаточную полость, узлы завязываются на поверхности кожи в 2-3 см от краев раны. Затем накладывается второй ряд простых поверхностных узловых швов. Метод позволяет хорошо адаптировать края раны, не оставляя полости под линией швов. Снятие первого ряда (глубоких) швов после заживления раны исключает появление в последующем лигатурных свищей. Широкого применения шов не получил из-за трудоемкости наложения и неудовлетворительного косметического результата.

(рис. 12) среди всех узловых швов обеспечивает наилучший косметический эффект и адаптацию краев раны. Вкол иглы проводится в боковую стенку раны, выкол - в толщу кожи с той же стороны, затем - вкол в кожу противоположной стороны и выкол напротив, симметрично вколу. Завязанные узлы располагаются в подкожной клетчатке. Такие швы накладываются на расстоянии 0,7-0,9 см друг от друга. Недостатком является возможное оставление полости под швами. Метод требует применения рассасывающегося шовного материала небольшого диаметра.

Рис. 13. П-образный шов

(рис. 13) относится к горизонтальным. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция. П-образные швы создают хороший гемостатический эффект, могут быть успешно использованы при большом диастазе краев раны и наличии воспалительной инфильтрации. Чтобы избежать прорезывания кожи, швы можно завязывать на марлевых шариках, дренажных трубках или на пластмассовых пластинах различной формы. К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.

К горизонтальным также относится и Z-образный шов . Применяется он редко, поскольку не позволяет обеспечить должной адаптации краев раны. Может быть наложен с гемостатической целью в условиях выраженной воспалительной инфильтрации тканей сроком на 2-3 дня.

(рис. 15) является разновидностью непрерывного. При его наложении нить необходимо перехлестывать после каждого стежка. Этот прием позволяет предотвратить распускание шва при развязывании нити. Недостатки у портняжного шва - те же, что и у непрерывного.

Непрерывный портняжный шов Шмидена (рис. 17), предложенный для ушивания стенок желудка, применялся в XIX веке в целях закрытия ран перианальной области. Считалось, что подворачивание краев кожи внутрь, создаваемое этим швом, уменьшает риск инфицирования раны кишечным содержимым. Плохая адаптация краев кожи приводит к замедленной эпителизации, что и побудило хирургов в дальнейшем отказаться от его использования на коже.

Рис. 18. Непрерывный внутрикожный шов

(рис. 18) выполняется с использованием длинной нити в горизонтальной плоскости с захватом поверхностных слоев кожи. Концы нити связываются без натяжения друг с другом или фиксируются к углам раны. Наложение такого шва обеспечивает отличные адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.

Рис. 19. Непрерывный многоэтажный съемный шов

(рис. 19) используется для ушивания глубоких ран в целях ликвидации остаточной полости и лучшей адаптации краев раны. В начале накладывается внутренний непрерывный горизонтальный шов на подкожную клетчатку с выведением нити на поверхность кожи и фиксацией ее с помощью хлорвиниловой трубки или марлевого шарика. Затем накладывается непрерывный внутрикожный шов. Наблюдается быстрое заживление раны с отличным косметическим результатом. Внутренний шов снимается на 4-е сутки, наружный - на 6-7-е сутки после ушивания раны. Если длина раны составляет 8 см и более, снятие швов выполняется с приложением некоторых усилий.

Рис. 20. Шов Е.Л. Сокова

(рис. 20) накладывается вне полости раны параллельно ее краям 2 лигатурами, которые проводятся под кожей, связываются между собой по краям и фиксируются к согнуто-напряженной скобе (спице Киршнера). Скоба, разгибаясь, натягивает лигатуры и сближает края раны. В результате создаются условия для идеальной адаптации краев, хорошего косметического эффекта и полноценной микроциркуляции в краях кожи. Отсутствие лигатур в полости раны уменьшает опасность инфицирования. Наличие чрезмерного натяжения кожи может ухудшить адаптацию ее краев.

Механические швы

(рис. 21) представляют собой маленькие никелевые пластинки шириной 2,5 мм и длиной 1 см, на концах подвернутые и имеющие острый шип. Наложение и снятие скобок производится специальным пинцетом. Преимущество метода - в отсутствии шовного материала в ране, что уменьшает опасность инфицирования, и в быстроте закрытия раны, благодаря чему он широко применялся в прошлые десятилетия. В настоящее время используется редко.

«Автогрифф» Ленормана - металлическая скобка, большая по размерам, чем скобка Мишеля. Для ее применения не нужен специальный инструмент, она накладывается вручную, путем сгибания посередине. Может вызывать неудобства при наложении повязки и при активных движениях пациента.

Шов серфинами. Серфины представляют собой маленькие проволочные скобки, позволяющие осуществить сведение краев раны за счет своих пружинящих свойств, возникающих в результате скручивания проволоки. Сдавление серфины пальцами вызывает расхождение в стороны захватывающих крючков. После наложения на рану серфину отпускают, концы ее сближаются, обеспечивая при этом адаптацию краев кожи. Примером могут служить скобки Герфа (рис. 22).

Рис. 22. Скобки Герфа

Для выполнения аппаратного скрепочного шва применяются аппараты СБ-2, СКТ-2 и др., имеющие вид пинцета с иглами на конце. Иглы являются матрицей для 0-образного загиба скобки. При наложении шва края кожи прокалываются иглами аппарата, бранши сводятся и накладываются скобки. Аппарат СТИМ-27 при однократном прошивании позволяет наложить 8 скобок, что значительно сокращает время ушивания раны. Снимаются скобки при помощи обычного пинцета.

При внеочаговом соединении краев раны спицевым адаптационно-репозиционным аппаратом по С.Г. Измайлову (рис. 23) после ручного вкалывания направляющих спиц (4-5 см друг от друга) края раны плавно сближаются реечно-винтовым приводом, внешне напоминающим ранорасширитель. Способ может успешно использоваться при ушивании гранулирующих ран с большим диастазом краев, а также в качестве первичного шва инфицированных ран при необходимости их последующих ревизий и плановых санаций. Возможность профилактики имплантационной инфекции - еще один важный позитивный фактор данного вида соединения раны. В этом отношении интересна параллель с методом Тирша (рис. 24), предусматривающим использование металлической проволоки, которая не впитывает в себя инфицированное раневое отделяемое и обладает высокой механической прочностью. Проволока закручивается специальным инструментом, после чего перекусывается.

Неинвазивные методы закрытия ран

Сведение краев раны может быть достигнуто лейкопластырем или другим материалом с клейким покрытием. Края раны предварительно сводятся руками и адаптируются полосками лейкопластыря шириной 1-2 см, наложенными поперек раны. Способ применим для лечения поверхностных ран.

Клеевая повязка на крючках (рис. 25) применяется следующим образом. С обеих сторон параллельно ране приклеиваются широкие полосы лейкопластыря или ткани с предварительно пришитыми к ним крючками. Края раны сводятся длинным эластическим шнуром, зацепленным за крючья по типу шнурования ботинок. Метод позволяет проводить ревизию и санацию раны.

Рис. 26. Атразип

Для сведения краев раны в последние годы пользуются атразипом - атравматическим раневым стягивающим пластырем-молнией (рис. 26). Он представляет собой 2 полосы гипоаллергенной самоклеющейся ткани, которые соединяются друг с другом застежкой «молнией». Эти полосы наклеиваются на рану после предварительного сведения ее краев руками. Застегивание создает хорошую адаптацию краев кожи, что благотворно влияет на косметический результат, а мелкопористая поверхность атразипа обеспечивает хорошую естественную вентиляцию и дренирование раны.

Таким образом, в арсенале хирурга имеется большое разнообразие швов. Рациональный выбор того или иного их вида является необходимой составляющей успешного лечения ран.

В зависимости от физико-механических свойств тканей и степени нарушения их целостности предложено много разновидностей хирургических швов, но основными являются прерывистые и непрерывные.

На кожу накладывают прерывистые швы: а) простой узловой шов (отдельными нитками длиной 15-25 см каждая); стежки накладывают на расстоянии 1-1,5 см один от другого, после наложения каждого стежка нити завязывают, располагая швы сбоку раны, на стороне укола иглы; б) ситуационный шов — при зашивании длинной раны с непрямоугольными краями; в) петлевидный шов — способен предотвратить прорезывание тканей; накладывают на лоскутные раны кожи, дефекты мышц, которые имеют наклонность к расхождению, разнообразные грыжи, когда края ран заворачиваются внутрь и выворачиваются на наружу; г) шов с валиками (между концами нитей на другой стороне помещают кусочки резиновой трубочки или марлевые валики, концы нитей завязывают) — применим для закрытия сильно зияющих ран со значительным напряжением краев; д) шов с образованием кожной складки (сближают две параллельные складки кожи, прошивают их отдельными стежками узлового шва, располагая под складками марлевую прослойку) накладывают после операции при пупочной грыже.

Непрерывный шов накладывают одной ниткой при отсутствии сильного зияния ран кожи, при погружных швах на брюшной стенке. Чаще всего применяют: а) скорняжный шов — первый стежок накладывают узлом вблизи угла раны в месте выхода иглы, а последующие на одинаковом расстоянии от краев раны, слегка натягивая нить (одной нитью); б) матрацный шов — накладывают на ткани, где возможно прорезывание стежков шва; в) кисетный шов — применяют на коже при небольших округлых ранах, а также для временного закрытия ее естественных отверстий и портняжный.

Прерывистые швы более прочные, при необходимости можно снять несколько стежков, чтобы промыть рану, внести лекарственные средства, удалить экссудат, но для их наложения требуется больше времени и шовного материала.

Непрерывные швы можно наложить быстрее, они обеспечивают герметичность, но снять отдельные стежки невозможно, так как тогда распустится весь шов.

В зависимости от вида соединяемых тканей швы бывают кожные, мышечные, сухожильные, фасциальные, кишечные, сосудистые; поверхностные — одноэтажные (накладывают на кожу и поверхностные слизистые оболочки, их снимают после сращения тканей) и погружные — многоэтажные (остаются на глубине тканей, где рассасываются, инкапсулируются или прорезываются в просвет полого органа).

По срокам наложения различают первичные швы, накладываемые на свежую рану в первые часы после ранения или первичной обработки, и вторичные, накладываемые на гранулирующие раны.

Швы, накладываемые с целью временного сближения краев раны, для удержания в ней тампонов, дренажей, называют провизорными.

Склеивание тканей — соединение тканей без применения шовного материала (соединение краев раны лейкопластырем, склеивание тканей хирургическим клеем, ультразвуковая сварка костей и тканей). Противопоказания к склеиванию тканей — наличие в операционной ране большого количества жировой ткани, множественные нарушения целостности сосудов, сильное натяжение тканей после операции.

Виды узлов и техника их завязывания . Любой шов после наложения заканчивается завязыванием узла. Узел должен быть небольшим и способным фиксировать концы шовного материала так, чтобы он не распускался, а шовный материал не прорезал бы тканей и не сдавливал последних.

В хирургической практике применяют в основном два вида узлов — хирургический и морской. Первым пользуются при зашивании ран, края которых могут расходиться. В глубине раны узел можно завязать при помощи кровоостанавливающего пинцета.

Снятие швов . Снятию подлежат швы. наложенные на кожу и слизистые оболочки. Погружные швы (на внутренние органы, мышцы, фасции, брюшину) не снимают, они инкапсулируются или рассасываются (кетгут). Снятие кожных швов зависит от заживления раны. При заживлении ран по первичному натяжению швы снимают на 7-8-й день после их наложения, при сильном напряжении краев раны - на 12-14-й день. Предварительно шов обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, раствором бриллиантовой зелени, затем хирургическим пинцетом приподнимают узел прерывистого шва и слегка вытягивают нитку из толщи кожи (до белой нитки, которая внутри раны), вблизи кожи перерезают нить ножницами, а весь стежок извлекают пинцетом.

При снятии непрерывного шва подрезают нитку каждого стежка и удаляют ее пинцетом. Оставшиеся отверстия каналов шва смазывают спиртовым раствором йода или бриллиантовой зелени.

В операционной хирургии существует много других швов: кишечные, Пирогова-Черни, Шмидена, Плахогина-Садовского, Тихонина, сухожильные, сосудистые швы, шов нерва.

В хирургической практике присутствуют элементы пластических операций. Возможны четыре метода замещения дефекта тканей в зависимости от того, каким является донорский материал:

• аутопластика — пересадка органа или ткани внутри индивидуума;
• гомопластика — пересадка органа или ткани в пределах вида;
• гетеропластика — межвидовая пересадка органа или ткани;
• аллопластика — вживление искусственного материала (кожа, кости, надкостница, хрящи, сухожилия, вены, парные паренхиматозные органы, сердечные клапаны и др.).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .